¿Cuán importante es la mente en la evolución del cáncer? En qué medida el tratamiento de los aspectos emocionales del cáncer afecta la progresión de la enfermedad es una pregunta que genera intensa controversia. En el presente artículo se comenta un trabajo de investigación recientemente publicado, y un editorial acompañante.
Antecedentes y panorama
Hace más de una década, el grupo del Dr. David Spiegel, de la Universidad de Stanford, EEUU, sacudió a la comunidad médica con un ensayo clínico en que las pacientes con cáncer de mama metastásico que recibían una forma particular de psicoterapia tuvieron mejor sobrevida que las que no recibieron este tratamiento. Para la medicina académica, casi no hay nada más reverenciado que los resultados de un ensayo clínico en que se asignan los pacientes al azar para recibir tratamiento – exactamente lo que hicieron el Dr. Spiegel y colaboradores. ¿Pero qué sucede cuando un ensayo clínico favorece una conclusión que no nos gusta, o que nos parece intuitivamente poco creíble? Pedimos un ensayo confirmatorio. Y otro, y otro, si hiciera falta. Si bien tal estrategia es parte de la búsqueda de evidencia científica, hay que tolerar períodos prolongados de incertidumbre. Y en tal período estamos.
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Dos visiones contrapuestas
Muchos expertos (y no-expertos) consideran a priori que la mente no tiene ningún rol en la evolución de la enfermedad. Según esta concepción, el cáncer sería puramente un fenómeno fisiológico, bioquímico, genético. El problema con esta visión es que no todos los datos encajan en el rompecabezas. Por lo tanto, quienes apoyan esta concepción deben esgrimir explicaciones difíciles de probar ante los «casos que se caen de la estadística» – es decir, ante lo singular. Que el diagnóstico sería erróneo, que sería una «remisión espontánea» (¿y eso, cómo se explica?), en fin, muchas hipótesis, pocas pruebas. A favor de esta postura tenemos que «el grueso» de las situaciones clínicas admite alguna de las explicaciones propuestas. Pero es cierto que muchos descubrimientos han partido de examinar las grietas de una concepción científica – las excepciones que hacen temblar a la regla. ¿Hay algo más que lo biológico? ¿Quién sabe? ¿Qué se sabe, precisamente?
En el extremo opuesto se sitúan quienes piensan que controlar el cáncer requiere una simple acción, un ejercicio de la mente sobre el cuerpo. Pero que se pueda curar el cáncer en el cuerpo si se lo vence en la mente es claramente una expresión de deseo. En realidad, la noción popular que reza que uno contrae cáncer debido a una profunda falla emocional («que le hizo bajar las defensas»), ha hecho sentir culpa a muchos pacientes con cáncer – injustificadamente. Tomemos por ejemplo el SIDA: un buen ejemplo de «bajas defensas», ¿verdad? Es llamativo que en los pacientes HIV-positivos, los tumores más frecuentes no son los «comunes» en la población general, HIV-negativa (cáncer de pulmón, de mama, de colon, de próstata), sino otros «infrecuentes» (sarcoma de Kaposi, linfoma). Este punto tiende a debilitar la expresión «tuvo cáncer porque le bajaron las defensas». Al menos, no así, como si fuese una declaración amplia, un cheque en blanco. Habría que refinar la búsqueda.
El tratamiento médico se ha focalizado casi exclusivamente en atacar el tumor, y ha prestado relativamente poca atención a los procesos controlados por el sistema nervioso, que podrían razonablemente afectar la resistencia somática (del cuerpo) al cáncer. Estos aspectos incluyen la conducta respecto de la salud, la adherencia (cumplimiento) al tratamiento, y los efectos de los estados mentales sobre la función de los sistemas: hormonal, inmunológico, nervioso, etc.
Hay evidencia reciente que apoya la noción de una conexión entre el «stress» psicológico y la progresión tumoral mediada por mecanismos inmunológicos y hormonales. Por ejemplo, la pérdida de la variación diurna normal de la hormona cortisol predice mayor probabilidad de muerte precoz en pacientes con cáncer de mama. De este modo, ignorar qué tal está manejando su situación de enfermedad una paciente con cáncer es – por así decirlo – miope. Los pacientes justificadamente buscan una atención profesional que tome en cuenta no sólo las dimensiones biológicas de su enfermedad, sino también los factores psicológicos y sociales. Para ellos, la mente importa.
Nuevos resultados de la investigación clínica
Un estudio sobre hasta qué punto la mente importa apareció hace días: en el número del 13 de diciembre de 2001 de la prestigiosa revista médica New England Journal of Medicine. Goodwin y colegas hallaron que la psicoterapia «de grupo de apoyo- expresiva» para mujeres con cáncer de mama metastásico mejoró la calidad de vida, pero no la cantidad: vivir mejor no significó vivir más. Este tipo particular de psicoterapia de grupo «enfatiza la creación de una nueva red de soporte social, alentando a expresar la emoción, confrontar temas existenciales, mejorar las relaciones con la familia y los amigos, mejorando la comunicación con los médicos y aprendiendo habilidades para enfrentar la dificultad». Este ensayo clínico de Goodwin y colaboradores fue multicéntrico, de gran tamaño, cuidadosamente conducido, involucró una evaluación rigurosa de las pacientes, extenso entrenamiento y supervisión de los terapeutas grupales, y sofisticado análisis de resultados.
El ensayo de Goodwin y colaboradores involucró numerosos investigadores, en diversos centros universitarios del Canadá. El número de pacientes tratadas fue de 235, todas con diagnóstico confirmado de cáncer de mama metastásico. A fin de obtener más información sobre los efectos de la psicoterapia, se asignó a este tratamiento el doble de pacientes que al grupo control (asignación 2 : 1). En otras palabras, 158 mujeres fueron asignadas a psicoterapia, y 77 al grupo control. Todas las pacientes continuaron con el tratamiento médico (hormonas, quimioterapia, radioterapia, etc) que venían recibiendo. Las características de las pacientes al ingreso al tratamiento estuvieron razonablemente balanceadas. Hubo algunas diferencias que podrían sesgar el riesgo de mortalidad hacia uno u otro tratamiento. Con un número de pacientes así de modesto, estos problemas no son raros. Las pacientes en el grupo psicoterapia eran levemente más jóvenes – y tenían mayor frecuencia de compromiso ganglionar por tumor – que las del grupo control (dos elementos desfavorables en lo referente al pronóstico). Por otra parte, las pacientes asignadas a psicoterapia tenían tumores que expresaban receptores a progesterona con mayor frecuencia (elemento favorable pronósticamente). En las mujeres asignadas a psicoterapia, 5.3 % no reconocían tener una «persona especial» o un(a) confidente, en tanto que sólo 1.3% de las mujeres en el grupo control hizo tal afirmación.
En un comentario editorial aparecido en la misma revista, el Dr. Spiegel apunta:
«El hecho que las pacientes que participaron en la terapia grupal tuvieran significativamente menos sufrimiento (distress) y dolor que las pacientes del grupo control es evidencia de la efectividad de la intervención psi. Este hallazgo confirma los resultados de otros grupos. Bajo circunstancias usuales, tal confirmación en gran escala de un efecto positivo de la psicoterapia hubiese sido notable en sí mismo. Sin embargo, la hipótesis primaria del ensayo era que tal tratamiento prolongaría la sobrevida. Los investigadores no hallaron aumento en la duración de la sobrevida en las pacientes en el grupo en que hubo la intervención psicosocial, comparado con el grupo control, y por lo tanto no pudieron replicar resultados previos en que sí se había observado un beneficio en sobrevida con la terapia grupal «.
Las preguntas que parecen importantes para un oncólogo, a la hora de analizar el ensayo, son varias:
¿Por qué tal tipo de psicoterapia, y no otra? ¿Cómo se llegó a definir que esa era la intervención? La respuesta: porque es el tipo de psicoterapia que se utilizó en el ensayo publicado inicialmente por Spiegel en 1989. Entonces, este ensayo clínico de Goodwin y colaboradores es un «estudio confirmatorio». Tanto es así, que los investigadores tuvieron la colaboración del propio Dr. Spiegel para guiarlos en la correcta aplicación de (llamémosla así) «su» técnica. Pero no hay mayor discusión sobre otras posibilidades, otros enfoques.. Si hubiese sido un ensayo clínico sobre un medicamento para la terapia del cáncer, hubiese habido una legítima discusión sobre los antecedentes que justificaran el uso de tal fármaco, en tal dosis, y por tal vía de administración, y no otro (otro fármaco, otra dosis, etc).
Qué tal de útil era la psicoterapia elegida – ésa es una pregunta para plantearle a una psicoanalista. La Lic. Braceras encara este tema en otro artículo, en esta misma página Web.
¿Cuán relevantes son los resultados obtenidos? Alivio del sufrimiento no es poca cosa.
¿Por qué no hubo mejor sobrevida en el grupo tratado con psicoterapia? De nuevo la pregunta sobre si la modalidad utilizada era la mejor posible, el tema álgido sobre cuánta y cuáles tipos de psicoterapia pudieron haber recibido las pacientes del grupo control, qué efectos podrían deberse a que el ensayo (siempre comparado con el de un medicamento) no podía realizarse «a doble ciego» – es decir, sin que médicos ni pacientes supieran qué tratamiento recibían (proposición ridícula si el tratamiento es psicoterapia). Las dificultades técnicas no son pequeñas. Por eso mismo hay pocos ensayos sobre este tema.
¿Cuán parejo habrá sido el tratamiento del cáncer de mama? Difícil de saber. Los tratamientos recibidos fueron clasificados como «quimioterapia», «hormonoterapia», etc, sin mucha mayor precisión. Todo oncólogo sabe que una quimioterapia no es igual a otra – y si no, que lo digan las pacientes!
El Dr Spiegel, en su lúcido comentario editorial sobre este trabajo, brinda sus propias interpretaciones:
«La diferencia entre los hallazgos de los dos ensayos clínicos citados puede explicarse por cambios en el tratamiento durante las últimas décadas. En primer lugar, el tratamiento médico del cáncer de mama ha mejorado sustancialmente, y la notable reducción en mortalidad por cáncer de mama 1 que comenzó en la segunda mitad de la década de los 90 indudablemente refleja la detección más precoz de este tumor, el uso de nuevos agentes hormonales, y el desarrollo de quimioterapia más efectiva.
En segundo lugar, las intervenciones psicosociales para pacientes con cáncer también han mejorado sustancialmente. Cuando se inició el ensayo de Spiegel y colaboradores, a fines de los setenta, el principal problema era convencer a las pacientes que habían sido asignadas a psicoterapia grupal para que concurrieran a las sesiones de esta nueva intervención especificadas en el protocolo. En los noventa, nos enfrentamos con el problema de disgustar a las pacientes que sean asignadas al grupo control en ensayos clínicos: las pacientes con cáncer, aún en el grupo control, conocen los efectos beneficiosos de la intervención psicosocial. Es menos probable que se hallen emocionalmente aisladas durante su enfermedad, debido a que hay más grupos de apoyo disponibles – de diversos tipos – y porque se han realizado grandes esfuerzos para remover el estigma del diagnóstico de cáncer. En resumen, el apoyo emocional para pacientes con cáncer está más ampliamente disponible ahora que hace unas décacas. Debido a que los tratamientos médicos y quirúrgicos, así como el soporte emocional, son mejores actualmente, el efecto de una intervención psicosocial sobre el tiempo de sobrevida es más difícil de demostrar. La literatura médica se halla actualmente dividida: 5 de 10 ensayos clínicos publicados hallaron que la psicoterapia prolonga la sobrevida, usualmente en forma moderada, en pacientes con cáncer. El ensayo randomizado de Spiegel y colaboradores, iniciado en los años setenta, se basó en la hipótesis que la terapia grupal psicosocial disminuiría el distress en mujeres con cáncer de mama, pero no influiría en la sobrevida. Sin embargo, los investigadores hallaron una ventaja en sobrevida de 18 meses en las mujeres con cáncer de mama que recibieron psicoterapia grupal, y esta diferencia no pudo ser explicada por diferencias en el tratamiento médico recibido. Desde entonces, otros cuatro ensayos randomizados también demostraron que diversas formas de psicoterapia se asociaban con beneficio psicológico y con mayor sobrevida en pacientes con cáncer de mama».
«Ahora, con la adición del ensayo de Goodwin y colaboradores, son cinco los estudios clínicos que no han hallado beneficio en sobrevida con diversas formas de psicoterapia. En la jerga técnica, éstos son llamados «ensayos negativos» (negativos para la hipótesis de un beneficio en sobrevida). Tres de estos ensayos han registrado sólo transitorio o nulo beneficio psicológico. Sólo uno de los otros ensayos negativos mostró un efecto beneficioso sobre la psique, pero ninguno de estos ensayos detectó efectos positivos en el cuerpo. Puede arguirse que una intervención psicoterapéutica que no ayuda emocionalmente tiene pocas probabilidades de proveer beneficio físico. En el estudio de Goodwin y colaboradores, la calidad de la psicoterapia grupal fue confirmada por la reducción en distress y en dolor. El mayor beneficio se halló entre las pacientes inicialmente más ansiosas y deprimidas, lo cual no es para nada sorprendente. Este hallazgo sugiere una interesante veta de investigación futura: identificar las poblaciones que tienen mayor probabilidad de responder a la psicoterapia en este marco».
«Qué se puede concluir sobre la pregunta inicial: ¿cuánto importa la mente en la evolución del cáncer? Los estudios publicados documentan que en la psicoterapia grupal, una confrontación directa con la posibilidad de muerte por cáncer de mama metastásico es emocionalmente útil y no es físicamente dañina. Se ha documentado muy bien que el velo de secreto que rodeaba al cáncer en la práctica médica y en la sociedad más bien obstaculizaba el camino al bienestar de los pacientes. Enfrentar la realidad no causa deterioro físico ni acelera la muerte. Por el contrario, si algo muestra claramente el ensayo de Goodwin y colaboradores es que enfrentar y compartir las emociones asociadas con un diagnóstico de cáncer avanzado y con su trataminto, en el marco de psicoterapia grupal, reduce el sufrimiento».
«La literatura médica está dividida respecto de la cuestión de un eventual beneficio en sobrevida, y se están llevando a cabo más ensayos clínicos controlados, tanto en los EEUU como en otros países. Entretanto, la psicoterapia grupal de pacientes con cáncer puede ser prescripta para buscar beneficio psicológico, si no necesariamente para prolongar la sobrevida. Curar el cáncer puede no ser una cuestión de «mente por sobre cuerpo», pero sin duda, la mente importa».
¿Qué expresar como resumen? La mente importa… no es una conclusión menor a la cual arriba la medicina académica – escrita en una de las revistas médicas más prestigiosas del mundo. Es fuerte la tentación de señalar – irónicamente o no – que se trata de «un buen comienzo».
D. Spiegel. Mind matters – group therapy and survival in breast cancer. New England Journal of Medicine 345: 1767-68; 2001 / Comentarios: Dr. Pedro M. Politi, Oncólogo clínico | Cancerteam.com
